Возмещение вреда здоровью на производстве

Обновлено 17.05.2023

Общие положения.

В соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (далее - Федеральный закон № 125-ФЗ) возмещение вреда осуществляется путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплату расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

Назначение обеспечения по страхованию (ст. 15 Федерального закона № 125-ФЗ) осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхователем (застрахованным) необходимых документов (их заверенных копий).

Предоставление государственной услуги по назначению обеспечения осуществляется в соответствии с административным регламентом, утвержденным Приказом Фонда социального страхования РФ от 20 мая 2019 года № 262 "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае его смерти"

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не позднее 2 дней) со дня поступления заявления и всех необходимых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.

Согласно ст. 7. Федерального закона № 125-ФЗ право на обеспечение по страхованию у застрахованного и лиц, имеющих на это право в случае смерти застрахованного, возникает со дня наступления страхового случая.

Право на получение единовременной страховой выплаты в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:

дети умершего, не достигшие возраста 18 лет, а также его дети, обучающиеся по очной форме обучения, до окончания ими такого обучения, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет;
родители, супруг (супруга) умершего;
нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;
другой член семьи умершего независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими указанного возраста, но по заключению федерального учреждения медико-социальной экспертизы (далее - учреждение медико-социальной экспертизы) или медицинской организации признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе.

Право на получение ежемесячных страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате наступления страхового случая имеют:

дети умершего, не достигшие возраста 18 лет, а также его дети, обучающиеся по очной форме обучения, - до окончания ими такого обучения, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет;
ребенок умершего, родившийся после его смерти;
один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или медицинской организации признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
иные нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания, а также лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.

Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.
Факты, имеющие юридическое значение для назначения обеспечения по страхованию в случае отсутствия документов (документов, удостоверяющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления обеспечения по страхованию, документов, подтверждающих нахождение других лиц на иждивении застрахованного), а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

Обеспечение по страхованию осуществляется в соответствии с Фз № 125-ФЗ:

В виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100 процентов его среднего заработка, исчисленного в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию».
В виде страховых выплат:
- единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти.
- ежемесячных страховых выплат застрахованному либо лицам, имеющим право на получение таких выплат в случае его смерти
.
В виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, на:
- лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
- приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;
- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
- проезд застрахованного, а в необходимых случаях и на проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации;
- медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица;
- оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;
- изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;
- обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;
- обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
- профессиональное обучение (переобучение).

Досудебный порядок рассмотрения споров, связанных с назначением обеспечения по страхованию.

С 01.04.2020 решение территориального органа страховщика о назначении обеспечения по страхованию, в том числе относительно размера обеспечения по страхованию, или об отказе в назначении обеспечения по страхованию может быть обжаловано в судебном порядке только после его обжалования в вышестоящий орган страховщика в соответствии со ст.15.2 Федерального закона № 125-ФЗ в случае, если застрахованный или лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, не согласны с принятым вышестоящим органом страховщика решением по соответствующей жалобе, а также в случае истечения срока принятия вышестоящим органом страховщика решения по жалобе, установленного пунктом 3 ст.15.2 Федерального закона № 125-ФЗ.

Жалоба может быть подана застрахованным или лицом, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", либо их законным или уполномоченным представителем.

Жалоба подается в Фонд социального страхования Российской Федерации в письменном или электронном виде. Жалоба в письменном виде может быть подана на личном приеме или по почте.
В случае если жалоба подается на личном приеме, заявитель представляет документ, удостоверяющий его личность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Если жалоба подается на личном приеме законным или уполномоченным представителем, также предъявляется документ, подтверждающий его полномочия.

В электронном виде жалоба может быть подана заявителем посредством:

личного кабинета получателя социальных услуг на официальном сайте Фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (в случае если решение о назначении обеспечения по страхованию или об отказе в назначении обеспечения по страхованию было получено посредством Единого портала);
портала федеральной государственной информационной системы, обеспечивающей процесс досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия), совершенных при предоставлении государственных и муниципальных услуг органами, предоставляющими государственные и муниципальные услуги, их должностными лицами, государственными и муниципальными служащими с использованием "Интернет".

В соответствии с п.7 Порядка, в жалобе указываются:

фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства заявителя с указанием реквизитов документа, удостоверяющего личность заявителя;
наименование территориального органа Фонда, решение которого обжалуется;
сведения об обжалуемом решении территориального органа Фонда;
основания, по которым заявитель считает, что его права нарушены;
требования заявителя;
способ получения решения по жалобе.

К жалобе прилагается копия документа, удостоверяющего личность заявителя, а также документы (их копии), подтверждающие доводы заявителя (при наличии).
Жалоба рассматривается в течение десяти рабочих дней со дня ее регистрации.

При непредставлении заявителем документов (их копий), необходимых для рассмотрения жалобы, Фонд вправе запросить в территориальных органах Фонда, компетентных органах и организациях сведения, необходимые для рассмотрения жалобы, в том числе с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ). При этом Фонд вправе принять решение о продлении срока рассмотрения жалобы, но не более чем на десять рабочих дней.

По результатам рассмотрения жалобы Фондом принимается решение:

об удовлетворении жалобы полностью или в части и отмене обжалуемого решения территориального органа Фонда полностью или в части;
об отказе в удовлетворении жалобы и оставлении обжалуемого решения территориального органа Фонда без изменений;
об оставлении жалобы без рассмотрения.

О принятом решении Фонд в течение трех рабочих дней со дня его принятия уведомляет территориальный орган Фонда, решение которого обжалуется, и заявителя способом получения решения по жалобе, указанным в жалобе.

Фонд оставляет жалобу без рассмотрения в следующих случаях:

отсутствие в жалобе сведений, предусмотренных подпунктами "а" - "в", "д" пункта 7 Порядка, а также копии документа, подтверждающего полномочия представителя в случае, если жалоба подается представителем;
наличие в жалобе нецензурных либо оскорбительных выражений, угроз жизни, здоровью и имуществу должностных лиц Фонда, территориального органа Фонда, а также членов их семей;
текст жалобы, фамилия, адрес места жительства заявителя, указанные в жалобе, не поддаются прочтению.

Заявитель услуг вправе отозвать жалобу до даты принятия Фондом решения по жалобе. Жалоба, которая отозвана заявителем, не подлежит рассмотрению, а начатое рассмотрение подлежит прекращению не позднее рабочего дня, следующего за днем регистрации заявления об отзыве жалобы. Отзыв жалобы заявителем не лишает его права на направление повторной жалобы по тем же основаниям.